入园幼儿开学前14天居家情况信息表
各位家长：
您好！根据疫情防控要求，为保证幼儿的健康和安全，请各位家长如实填写此表格，并对提供的信息负责，如因情况不属实而导致的一切后果，需要承担由此带来的全部责任。谢谢各位家长的理解和支持。
幼儿姓名： 报名编号： 家长姓名： 手机号码： 现居住地：
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日 期 |
幼儿健康状况 |
体温 |
出现异常症状 |
是否前往疫情中高风险地区 |
是否接触过疫情防控重点地区高危人员 |
家庭成员健康状况 |
家庭成员接触史 |
备 注 |
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异常症状 |
出现时间 |
处理 方式 |
诊断结果 |
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家长签字：
2021年 月 日
填表说明：1.幼儿健康状况，家庭成员健康状况填写：健康或实际情况。
2.家庭成员接触史填写：有或无。
3.所有情况请如实填写，请勿点省略号。
